Tendinopathie non rompue de la coiffe des rotateurs

L’épaule est une articulation complexe qui permet la plus grande amplitude de mouvement du corps humain. Ces mobilités sont principalement permises par ce qu’on appelle les muscles de la coiffe des rotateurs. Ces muscles sont au nombre de 4 et comme tous les muscles, ils s’insèrent sur la tête de l’humérus via des tendons.

Le supra-épineux (au-dessus).
L’infra épineux (derrière).
Le sous-scapulaire (devant).
Le petit rond (derrière).

Tableaux cliniques de tendinopathie

Comme tous les tendons, ceux de la coiffe peuvent s'enflammer et être le siège d’une tendinopathie (tendinite). Ceci est d’autant plus fréquent à l’épaule qu’il s’agit d’une articulation extrêmement sollicitée. Il existe principalement deux grands tableaux cliniques de tendinopathie de la coiffe des rotateurs :

Comme le reste du corps humain, les tendons de la coiffe vieillissent au fur et à mesure des années. Ainsi, passé 60-65 ans, certains patients présentent donc des douleurs de l’épaule liées à une tendinite, et ce sans qu’il n’y ait eu de surutilisation de l’épaule récente. La probabilité d’avoir une tendinite de la coiffe est d’autant plus importante que le patient avait un travail physique par le passé utilisant son épaule.

Certaines pratiques sportives et/ou professionnelles sont extrêmement exigeantes pour les épaules et peuvent être pourvoyeuses de tendinopathie. En effet, passé un certain seuil de surutilisation, les capacités du tendon sont dépassées et celui-ci s'enflamme. L’origine même de cette inflammation reste débattue mais une des théories est celle du conflit sous-acromial.

Anatomiquement, l’acromion est une partie de l’omoplate située juste au-dessus des tendons de la coiffe des rotateurs. Entre l’acromion et les tendons de la coiffe se situe la bourse sous-acromiale.

Ainsi, les tendons de la coiffe des rotateurs sont donc coincés en “sandwich” entre la tête humérale en bas et l’acromion haut. Dans certains cas, l’acromion peut avoir une forme “crochue” qui vient en contact avec la bourse sous acromiale et les tendons de la coiffe, générant ainsi de l’inflammation par un mécanisme de cisaillement. C’est ce qu’on appelle le conflit sous acromial.

Les symptômes

La tendinopathie non rompue de la coiffe des rotateurs se manifeste principalement par des douleurs de l’épaule. Généralement, les mobilités articulaires de l’épaule sont conservées car les tendons ne sont pas rompus.

Parfois, l’inflammation est telle que la douleur empêche toute mobilisation de l’épaule, ce qui peut parfois évoluer vers la capsulite. Un des signes de gravité nécessitant une prise en charge adaptée est l’apparition de douleurs nocturnes insomniantes.

En effet, en l’absence de traitement adapté, la tendinopathie peut évoluer vers la rupture tendineuse qui elle sera irréversible en l’absence d’une chirurgie réparatrice.

Diagnostic

Outre l’examen clinique et l’histoire de la maladie qui vont permettre d’évoquer le diagnostic, c’est l’IRM ou bien l’arthro-scanner qui vont établir le diagnostic de certitude

L'IRM

Il s’agit d’un examen non invasif qui permet d’analyser de manière très précise les “parties molles” : muscles, ligaments, tendons…

L’IRM va alors retrouver des signes d’inflammation des tendons de la coiffe des rotateurs associés à la présente d’une inflammation de la bourse de l’épaule (bursite sous acromiale). Un épanchement articulaire réactionnel est également sous retrouvé

L'Arthro TDM

Il s’agit d’une alternative à l’IRM. Cet examen est plus invasif car il nécessite une infiltration de produit de contraste dans l’épaule.

L’arthro TDM permet d’analyse de manière encore plus fine les tendons de la coiffe et de statuer sur le caractère transfixiant ou non d’éventuelles lésions tendineuses.

Par ailleurs, outre son rôle diagnostique, l’arthroscanner peut être utilisé à des fins thérapeutiques en réalisant une infiltration de dérivés cortisonés (produits anti-inflmamtoires) dans le même temps.

L'Echographie

Cet examen est très souvent utilisé en première intention par les médecins généralistes mais peu appréciés par les chirurgiens pour 2 raisons :

Il s’agit d’un examen opérateur dépendant : c'est-à-dire que la fiabilité de la conclusion est intrinséquement liée à la qualité du radiologue.
Il s’agit d’un examen dynamique : seule la personne manipulant la sonde d’échographie (le radiologue) est vraiment apte à analyser les lésions.

Prise en charge

Quoiqu’il en soit, pour toutes les tendinopathies non rompues des tendons de la coiffe des rotateurs, le traitement est avant tout médical.

En effet, il n’y a pas lieu de vouloir réparer des tendons qui ne sont pas rompus.

Ce traitement s’appuie sur plusieurs éléments :

Rééducation : cette rééducation doit être effecutée par une kinésithérapeuthe à raison de 2 ou 3 séances par semaine et ce pour une durée minimale de 2-3 mois
Infiltration : cette infiltration peut soit être réalisée dans le même temps que l’arthroscanner soit secondairement par un radiologue. En effet, le radiologue fait cette infiltration sous contrôle radiographique ce qui permet d’être sûr d’être au bon endroit.
Antalgiques

En cas d’échec d’un traitement médical bien conduit de plus de 6 mois, le traitement chirurgical peut se discuter.

Le principe du traitement est de venir décompresser l’espace sous acromial. Ce geste s’appelle “acromioplastie”. L’opération se déroule en ambulatoire, le patient rentre le matin dans la clinique et retourne à son domicile le soir même.

La durée de l’acte chirurgical est de 45 min / 1 heure.

La chirurgie se déroule sous arthroscopie, c'est-à -dire sans ouvrir l’épaule mais en réalisant plusieurs petites cicatrices de < 1 cm. À l’aide d’une caméra et de plusieurs instruments insérés dans les petites cicatrices, les tendons sont réparés et réinsérés sur la tête de l’humérus.

Les avantages de l’arthroscopie en comparaison de la chirurgie à ciel ouvert sont nombreux :

cicatrices minimes
risque infectieux diminué
pas de lésion musculaire
récupération fonctionnelle plus rapide

La première étape est de faire un bilan des différentes lésions et de s’assurer de l’absence de rupture de la coiffe des rotateurs.

Une fois le bilan des lésions fait, le geste chirurgical est réalisé. Il comporte plusieurs étapes :

Synovectomie : cela correspond au nettoyage de l’épaule et à l’exerese de tous les tissus inflammatoires
Acromioplastie : cela correspond au “rabottage” de la partie “crochue” de l’acromion afin de retirer tout conflit entre l’acromion et les tendons
Tenotomie du biceps : ce tendon est très souvent lésé dans les conflits sous-acromiaux. par ailleurs, il est pourvoyeur de beaucoup de douleurs car il est souvent siège d’une inflammation. Il n’est pas nécessaire au bon fonctionnement de l’épaule. Ainsi, le couper permet de soulager les douleurs sans léser l’épaule.

J0 - J30

L’épaule opérée est immobilisée pendant 4 semaines dans un gilet orthopédique. Le gilet peut être retiré au domicile pour manger, travailler mais doit être conservé à l’exterieur. Une rééducation est débutée au 2eme ou 3eme jour post-opératoire selon un protocole fourni par le chirurgien.

J30 - M3

Un premier rendez-vous de contrôle est prévu à 1 mois post-opératoire. Ce rendez vous permet au chirurgien de vérifier les cicatrices. Le gilet peut alors être retiré

La rééducation est poursuivie selon le protocole. L’épaule a bien dégonflé et les douleurs nocturnes ont disparu. La conduite peut être reprise au 45eme jour post-opératoire

M3 - M6

L’épaule retrouve progressivement ses mobilités articulaires complètes ainsi qu’une bonne force musculaire.

Les risques

Comme toujours en chirurgie, nous pouvons être confrontés à tous types de complications. Heureusement, ces complications restent très rares, et les consultations pré et post opératoires permettent de les éviter ou bien de les déceler de manière précoce si elles surviennent. En plus des risques communs à tout type de chirurgie et des risques liés à l'anesthésie, voici les risques un peu plus spécifiques à cette chirurgie :

Infection du site opératoire : Il s’agit d’une infection par une bactérie de la plaie malgré toutes les précautions d’asepsie prises. Elle se manifeste par une douleur importante ainsi qu’un aspect rouge et chaud de la cicatrice avec parfois même un écoulement purulent. Dans tous les cas, il vous faut prévenir votre chirurgien et le consulter rapidement pour qu’il puisse traiter le problème
Douleur et/ou raideur persistantes malgré bonne cicatrisation : malheureusement, tous les patients ne récupèrent pas à 100% une épaule “normale”. Chez ces patients, les solutions chirurgicales sont proscrites. Il convient donc de soulager les douleurs à l’aide d’étirements, rééducation et balnéothérapie.
Algodystrophie : il s’agit d’une pathologie complexe ayant une origine discutée. Cela peut survenir dans les suites d’un traumatisme (psychologique, fracture, chirurgie…). Quoiqu’il en soit, cela se manifeste de violentes douleurs associées à une raideur majeure de l’épaule. L’évolution est lente et longue (jusqu’à 18 mois) mais la récupération se fait toujours ad integrum à l’aide de rééducation.