Disjonction acromio-claviculaire

Cela survient dans les suites d’un traumatisme direct sur le moignon de l’épaule (chute à vélo, plaquage au rugby…).

Sur le plan anatomique, cette articulation est stabilisée par différentes structures :

la capsule articulaire acromio-claviculaire et ligaments acromio-claviculaires :
le ménisque acromio-claviculaire : il s’agit d’une sorte de joint coincé entre l’acromion et la clavicule
les ligaments coraco-claviculaires : ces ligaments sont tendus entre la coracoïde (une partie de l’omoplate) et la clavicule. Ils lutte contre l’ascension de la clavicule
la chape musculaire delto-trapézienne : c’est un ensemble de structures musculaires comprenant le deltoïde et le trapèze qui constitue une sorte de toit pour l’articulation acromio-claviculaire.

En cas d’entorse, voire de rupture d’un de ces stabilisateurs, la clavicule va ascensionner car elle est soumise à de puissantes forces de traction qui la tirent vers le haut (muscle sterno-cléido-mastoïdien).

Le traitement de la disjonction acromio-claviculaire est soit fonctionnel soit chirurgical et dépend du stade de la disjonction.

Les symptômes

Cliniquement, le patient présente une “déformation” de l’épaule associée à une impotence fonctionnelle du membre supérieur. Cette déformation correspond à la clavicule qui est “sous la peau”.

Clinique

À l’inspection, une marche d'escalier peut être observée (cf photo). La palpation peut retrouver une touche au piano qui correspond à l'affaissement de la clavicule sous la pression du doigt du chirurgien.

Enfin, un tiroir antéro-postérieur peut être retrouvé lors de la mobilisation antéro-postérieure de la clavicule.

Imagerie

Même si l’aspect clinique typique de déformation ne fait aucun doute quant au diagnostic, une imagerie est cependant indispensable. Une radiographie spécifique avec incidence acromio-claviculaire est donc réalisée. Même si les disjonctions acromio-claviculaires sont généralement considérées comme bénignes, certaines non ou mal traitées peuvent évoluer vers une forme chronique qui peuvent être pourvoyeuses de séquelles esthétiques (bosse) mais également de douleurs et perte de force.

Prise en charge

Les disjonctions acromio-claviculaires sont classées en 6 stades de sévérité croissante selon la classification de Rockwood,

C’est le stade qui indiquera le type de traitement, non chirurgical ou chirurgical.

Les stades 1 et 2 sont bénins et seront traités fonctionnellement par une immobilisation de courte durée pendant la phase douloureuse suivie par une rééducation spécialisée chez une kinesithérapeute.

Le stade 3 est le plus discuté. Certains prônent la chirurgie et d’autres non. En pratique, la chirurgie n’est proposée que chez des sportifs de haut niveau. Outre ces derniers, un traitement orthopédique est recommandé.

Les stade 4, 5 et 6 nécessitent un traitement chirurgical.

Ce traitement doit être entrepris AVANT J10 après l’accident afin de permettre une bonne cicatrisation. En effet passé 10 jours, le potentiel de cicatrisation des ligaments coraco-claviculaire est dépassé et la chirurgie est vouée à l’échec. L’opération est réalisée en ambulatoire et dure entre 45min et 1 heure.

Elle est réalisée sous arthroscopie, sans ouvrir l’épaule au moyen de petites cicatrices de < 1 cm. Une caméra (un arthroscope) est insérée dans l’épaule via une de ces cicatrices et permet de visualiser les lésions.

Les avantages de l’arthroscopie en comparaison de la chirurgie à ciel ouvert sont nombreux :

cicatrices minimes
risque infectieux diminué
pas de lésion musculaire
récupération fonctionnelle plus rapide

Le principe de la chirurgie est de positionner une corde solide entre la clavicule et la coracoïde puis de tendre cette corde afin de ramener la clavicule à sa place. Il s’agit d’une fixation primaire. La fixation secondaire est assurée par la cicatrisation des ligaments coraco-claviculaires.

Passé le délai crucial de 10 jours, il n’est pas raisonnable d’opérer la disjonction acromio-claviculaire selon cette technique. En effet, le potentiel de cicatrisation des ligaments coraco-claviculaires est dépassé et une simple fixation de l’articulation ne suffit pas. Dans ces conditions, il convient de faire un traitement médical par une immobilisation de 1 mois dans un gilet orthopédique suivi d’une rééducation.

À distance, en cas de gêne douloureuse chronique, un traitement chirurgical peut être proposé mais les résultats sont moins bons qu’en aigu. La réduction et la fixation précédemment décrite doit être associée à une greffe ligamentaire (ligamentoplastie)

Les risques

Comme toujours en chirurgie, nous pouvons être confrontés à tous types de complications. Heureusement, ces complications restent très rares, et les consultations pré et post opératoires permettent de les éviter ou bien de les déceler de manière précoce si elles surviennent.

En plus des risques communs à tout type de chirurgie et des risques liés à l'anesthésie, voici les risques un peu plus spécifiques à cette chirurgie :

Infection du site opératoire

Il s’agit d’une infection par une bactérie de la plaie malgré toutes les précautions d’asepsie prises. Elle se manifeste par une douleur importante ainsi qu’un aspect rouge et chaud de la cicatrice avec parfois même un écoulement purulent. Dans tous les cas, il vous faut prévenir votre chirurgien et le consulter rapidement pour qu’il puisse traiter le problème

Algodystrophie

Il s’agit d’une pathologie complexe ayant une origine discutée. Cela peut survenir dans les suites d’un traumatisme (psychologique, fracture, chirurgie…). Quoiqu’il en soit, cela se manifeste de violentes douleurs associées à une raideur majeure de l’épaule. L’évolution est lente et longue (jusqu’à 18 mois) mais la récupération se fait toujours ad integrum à l’aide de rééducation.

Migration de l’implant

Il s’agit d’une complication rare. Cela peut survenir lorsque la rééducation débute trop rapidement. La migration de l’implant entraîne la récidive de la luxation. Après discussion avec le patient, il convient soit de laisser comme ca soit de refaire une chirurgie pour réduire à nouveau l’articulation et la stabiliser avec un nouveau moyen de fixation.

Lésion neurologique ou vasculaire

Il s’agit d’une complication exceptionnelle mais potentiellement grave. L’opération se déroule à proximité du plexus brachial (nerfs du bras) et de l’artère qui vascularise le bras. Ces structures nobles peuvent être lésées de manière plus ou moins grave. Heureusement cette complication reste exceptionnelle.